Сайт детского кардиолога
Пролапс митрального клапана
Пролапс митрального клапана (ПМК) - это прогибание створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы (сокращения) левого желудочка.
ПМК диагностируют весьма часто - в настоящее время до 15% эхокардиографических исследований имеют в заключении этот термин.
За последние десятилетия частота встречаемости ПМК увеличивается. Это связано с увеличением доступности эхокардиографического исследования как для взрослых, так и для детей.
Диагноз ПМК ставится только на основании результатов эхокардиграфического исследования. При осмотре его можно только заподозрить.
Причиной возникновения ПМК может быть:
1. Нарушение структуры митрального клапана - врожденный аномалии, миксоматозное изменение створок и т.д.
2. Аномалия клапанного и подклапанного аппарата - "избыточность" створок, аномальное прикрепление хорд и т.д.
3. Нарушение сократимости левого желудочка (воспаление, гипертрофия и т.д.)
4. Нарушение вегетативной иннервации сердца (например, при некоторых аритмиях, или синдроме вегетативной дисфункции)
5. Наличие клапанно-желудочковой диспропорции, когда клапан слишком "велик" для желудочка, или желудочек слишком "мал" для клапана.
Исходя из многообразия причин возникновения ПМК, подходы к наблюдению и лечению могут быть диаметрально противоположными: одни дети с ПМК вообще не нуждаются в наблюдении детского кардиолога, другие - должны состоять на диспансерном учете с регулярными обследованием и перспективой хирурического лечения.
На каких же основаниях врач принимает решения о тактике наблюдения ребенка?
В первую очередь, определяется анатомический и гемодинамический вариант ПМК ( по результатам эхокардиографического исследования).
Различают:
1. Первичный (изолированный или идиопатический) пролапс митрального клапана.
2. Вторичный пролапс митрального клапана, возникающий при наличии других заболеваний сердца, или как осложнение при системных заболеваниях ( ревматизм, заболевания соединительной ткани и т.д.)
Первичный пролапс митрального клапана в свою очередь подразделяется на врожденный и приобретенный.
Отличить один от другого можно по результатам обследования: проводится серия эхокардиографических исследований в динамике ( с разницей от 6 мес до года). Если пролапс у ребенка исчезает, то мы имеем дело с возрастной диспропорцией "клапан/желудочек". В таких случаях врачи обычно говорят - "ребенок перерос".
В случае врожденной аномалии, как вы понимаете, пролапс никуда не исчезнет.
У некоторых детей в процессе роста и развития мы наблюдаем периодическое появление ПМК, который затем исчезает.
Вторичный ПМК тоже со времением может исчезать - например, на фоне успешного лечения вызвавшего его заболевания.
Далее определяется гемодинамический вариант: по наличию регургитации ( обратному току крови через клапан). Регургитацию обозначают в степенях: первой, второй и т.д.
Строго говоря, наличие регургитации уже означает недостаточность митрального клапана. Однако в случае с пролапсом митрального клапана у детей все неоднозначно. Как уже было отмечено выше, у детей в период интенсивного роста и при других временных обстоятельствах может наблюдаться регургитация на клапане ( причем даже и без пролапса). Поэтому даже при наличии значимой регургитации необходима серия эхокардиографических исследований. Если регургитация на клапане нарастает ( или не уменьшается), то в этом случае речь идет о недостаточности митрального клапана с соответствующей тактикой наблюдения и лечения.
Исходя из вышеизложенного, формируется тактика наблюдения и лечения детей с ПМК.
*Дети с изолированным приобретенным ПМК при отсутствии гемодинамических нарушений наблюдаются как здоровые дети.
Физическая активность не ограничивается, разрешены занятия любыми видами спорта, физкультурная группа в школе и детском саду - основная.
*Дети с первичным врожденным ПМК должны состоять на диспансерном учете детского кардиолога.
Ограничения в физической активности и рекомендуемые занятия спортом зависят от наличия и степени гемодинамических нарушений.
*Дети с вторичным ПМК состоят на диспансерном учете детского кардиолога по основному заболеванию, в связи с которым формируются рекомендации.
Прогноз и лечение:
У детей митральный клапан с пролабирующими створками в подавляющем большинстве наблюдений функционирует как нормальный.
При определенных ситуациях (а также с возрастом) пролабирующие створки клапана могут утолщаться, склерозироваться, кальцифицироваться и укорачиваться, что приводит к развитию стеноза митрального клапана. Удлинение створок может приводить к недостаточности клапана. Прогнозировать эти негативные процессы и предотвратить их, к сожалению, в настоящий момент невозможно. Необходимо проведение регулярного эхокардиографического контроля. При отрицательной динамике тактика лечения такая же, как при недостаточности или стенозе митрального клапана.
Для пациентов с пролапсом митрального клапана любого происходения и варианта
важную роль играет профилактика инфекционного эндокардита.
Особенно это важно для детей и подростков, так как в этом возрасте самым частым вариантом ухудшения функции митрального клапана является инфекционное поражение его створок. Риск поражения пролабирующих створок выше, чем интактных.
Следует отметить, что существуют так называемые субклинические формы течения инфекционного эндокардита - когда нет явных клинических проявлений этого грозного заболевания и створки клапана разрушаются незаметно. Поэтому при наличии ПМК эхокардиографический контроль должен быть регулярным, а также желательно выполнять эхокардиографию после перенесенных инфекционных заболеваний или при их затяжном течении.
Диспансерное наблюдение детского кардиолога при наличии ПМК с прогрессирующим или осложненным течением включает:
-регулярный осмотр детского кардиолога по месту жительства. Как часто посещать врача, определит сам врач.
-регулярное инструментальное обследование ( ЭКГ, ЭХОКГ и другие исследования по необходимости)
-при необходимости - консультация кардиохирурга
-профилактика инфекционного эндокардита ( читать по ссылке ниже)
