Сайт детского кардиолога
Витамин Д - принимать или нет?
Начнем с того, что витамин Д вовсе не витамин, а его предшественник - провитамин.
Настоящие витамины Д - это кальцидиол и кальцитриол, которые образуются из витамина Д в печени и почках. И сам витамин Д тоже не одно вещество, а два - эргокальциферол (Д2) и холекальциферол(Д3). Почему это важно, расскажу ниже.
Витамин Д был открыт в 1922 году Э.Макколумом, и первое время считалось, что он влияет на развитие рахита у детей. Впоследствии стало ясно, что роль витамина Д в обмене веществ намного сложнее. В настоящий момент исследования в этой области продолжаются, так что возможно в будущем нас ждут новые открытия.
А пока мы знаем вот что.
В коже образуется только холекальциферол. Происходит это под воздействием солнечного света. А вот эргокальциферол попадает в организм только с пищей. Поэтому человек, пребывающий часто на солнце, но имеющий дефекты в питании, может страдать от дефицита витамина Д. И наоборот: отсутствие солнечных лучей далеко не всегда ведет к гиповитаминозу. Однако следует заметить, что для профилактики гиповитаминоза роль солнечных лучей несравнимо выше, чем роль пищи.
Витамин Д работает как стероидный гормон, тесно взаимодействует с тиреоидными и паратиреоидными гормонами. Он регулирует метаболизм кальция и фосфора, стимулируя их всасывание в тонкой кишке, усвоении в костной ткани и накопление в жировой ткани. Кроме того, витамин Д выступает как иммуномодулятор, и как цитостатик ( задерживает рост опухолевых клеток), а также координирует синтез инсулина.
Важность витамина Д несомненна для всех. Однако вопрос, какую концентрацию в крови витамина Д считать нормой, какую - недостаточной или избыточной, остается открытым.
В разных странах эти нормы различаются.
По какому веществу эта норма будет определятся, также является предметом дискуссий ( вы же помните, в начале статьи я отметила, что "витамин Д" это не одно вещество).
На сегодняшний день в России принято определять содержание в крови кальцидиола (25-гидрокси-холекальциферола). Но по этому анализу мы не сможем абсолютно точно определить, требуется ли прием витамина Д - вы же помните, что витамин Д в организме преобразуется в конечные формы, а вот преобразуется ли, и как успешно, мы пока достоверно определить не можем.
По клиническим проявлениям тоже довольно трудно установить, если ли у человека избыток или недостаток витамина Д, поскольку клинические проявления этих состояний весьма разнообразные и могут имитировать самые различные заболевания.
Что же делать? Как решить, надо нам принимать витамин Д или нет?
В своей практике я руководствуюсь следующим алгоритмом.
Первый этап: наличие клинических проявлений.
Самым очевидным проявлением дефицита витамина Д является рахит. При рахите кости размягчаются, деформируются и утрачивают способность сопротивлятся физической нагрузке. Ребенок с рахитом имеет большой живот, плоский затылок, искривление конечностей и позвоночника, разрушеные зубы или их замедленное прорезывание, сниженный мышечный тонус. К счастью, такие тяжелые формы встречаются в настоящее время очень редко. Гораздо чаще наблюдаются менее яркие, но не менее тревожные симптомы:
- частые беспричинные мышечно-суставные боли
- частые переломы "на ровном месте"
-повышенная потливость головы и шеи
-дисфункции желудочно-кишечного тракта
-частые респираторные инфекции ( более 10 в год)
-беспричинные депрессивные состояния
-бесплодие, стойкие нарушения менструального цикла.
Если есть клинические проявления дефицита витамина Д , берется анализ крови и далее по результатам врач назначает какой -либо из препаратов витамина Д, предварительно рассчитав дозу.
! Обращаю внимание на то, что даже если клинически диагноз не вызывает сомнений, анализ крови обязателен перед началом лечения!
Если клинических проявлений нет, то переходим ко второму этапу.
Второй этап: определяем наличие факторов риска.
1. Проживание на территории с низкой инсоляцией (Россия по большей своей территории относится к предрасположенным регионам)
2. Наследственная (семейная) форма рахита.
3. Смуглая кожа (в отличие от светлой кожи, смуглой требуется более длительная инсоляция).
4. Пожилой возраст.
5. Социальные условия: недостаточное пребывание на солнце (помним, что через стекло ультрафиолет не проникает!), и/или скудный рацион, с недостаточным количеством пищи, содержащей витамин Д (список продуктов ниже).
6. Избыточная масса тела - витамин Д накапливается в жировой ткани, поэтому людям с избытком веса может потребоваться прием витамина Д.
7. Воспалительные заболевания тонкой кишки - нарушение усвоения витамина Д.
8. Болезни желчевыводящих путей и желчного пузыря: витамин Д жирорастворимый, поэтому желчь необходима для его усвоения.
9. Дефицит магния.
10. Наличие аутоиммунных заболеваний. Многие пациенты с аутоимунными заболеваниями имеют генетический дефект рецептора витамина Д (VDR)
11. Сахарный диабет
12. Недоношенность
Если присутствуют хотя бы два из перечисленных фактора, то это является показанием для анализа на содержание кальцидиола ( 25-гидрокси-холекалциферола).
Далее, в зависимости от результатов анализа, решается вопрос о необходимости приема препарата витамина Д.
При наследственной форме рахита наличие второго фактора риска необязательно, а вот генетический анализ провести необходимо, так как далеко не все формы семейного рахита лечатся препаратами витамина Д. Тоже самое касается аутоимунных заболеваний - существует анализ рецептора витамина Д и его можно выполнить во многих лабораториях.
Принимаем витамин Д
Итак, принято решение о необходимости приема препаратов витамина Д. Что необходимо знать?
*Витамин Д лучше принимать во время еды, в первой половине дня.
*Водный раствор и масляный раствор усваиваются примерно одинаково. Водный раствор предпочтительней при заболеваниях ЖКТ с нарушением усваивания жиров.
* Капсулы витамина Д предпочтительней, если не нравится вкус капель или жевательных таблеток.
* Капли можно добавить в воду.
* Есть специальные препараты витамина Д для вегетарианцев.
* Препараты витамина Д нельзя употреблять одновременно с витаминными комплексами, содержащими витамин Д.
* Во время приема препаратов витамина Д нельзя употреблять алкоголь.
Препараты витамина Д несовместимы со следующими лекарствами:
кортикостероидные гормоны
сердечные гликозиды
дифенин
барбитураты
слабительные
противотуберкулезные препараты
антациды
препараты железа
Передозировка витамина Д - бояться или нет?
Передозировка витамина Д чаще возникает, когда человек принимает препараты витамина Д, не имея дефицита витамина Д. Проще говоря, вы пьете лекарство, которое вам не нужно.
Или принимаете его дольше, чем необходимо. Или самостоятельно решаете увеличить рекомендованную дозу, чтобы "лучше подействовало".
Учитывая особенности обмена витамина Д, передозировка возникает редко. Препараты витамина Д представляют собой холекальциферол - неактивную форму, которой еще надо превратиться в активную. Но и это еще не всё: активная форма должна прореагировать с соответствующими рецепторами, которых может и не быть в должном количестве. Иными словами, на пути к цели бОльшая часть препарата этой цели не достигнет. Тем не менее, избыток витамина Д - довольно неприятная история, чтобы ее можно было сбросить со счетов. Как он проявляется?
Важно! Избыточная инсоляция и употребление продуктов с повышенным содержанием витамина Д не может привести к гипервитаминозу.
Но зато может привести к другим неприятным явлениям.
Основным признаком передозировки витамина Д является гиперкальциемия - повышение кальция в крови.
Именно гиперкальциемия ответственна за клинические проявления передозировки:
-тошнота, рвота
-боли в животе
-обильное и частое мочеиспускание ( т.е. много и часто)
- постоянная жажда, сухость во рту
-мышечные боли и мышечная слабость
-нарушения сердечного ритма
-повышение артериального давления
-сонливость
-судороги
-беспричинное повышение температуры тела
Даже если нет клинических проявлений передозировки витамина Д, они могут быть субклиническими - не видными глазу. А это означает повышенную нагрузку на печень и почки и сбой в сложных процессах обмена веществ.
Поэтому:
* Никогда не принимайте препараты витамина Д без консультации врача и предварительного анализа крови.
* При длительном приеме витамина Д необходимо контролировать анализы крови: 25-гидрокси-холекальциферол, паратгормон и уровень кальция, а также анализ мочи - сколько кальция выделяется с мочой ( кальциурия), проба Сулковича.
Профилактика дефицита витамина Д
Для профилактики дефицита витамина Д надо соблюдать всего два правила.
Первое правило - пребывание на открытом воздухе. Погода не обязательно должна быть солнечной и теплой. Зимнее солнце ничуть не хуже, и в пасмурную погоду какое-то количество ультрафиолета нам всё равно достанется. Основное условие для выработки витамина Д - это открытые участки кожи. Через ткань ( если она не специально проницаемая) ультрафиолет не проникает. Если холодно, то хотя бы откройте лицо и кисти.
Особенно это важно для детей! Ребенок любого возраста должен гулять не менее 3 часов в день. А лучше - дольше. Для грудных детей: не поднимайте купол коляски, открывайте личико и ручки ( а если позволяет погода - и ножки) для солнышка. Гуляйте в так называемой "кружевной тени" - это не лирическое описание, а вполне научный термин из учебников по педиатрии. Кружевная тень - это тень в виде пятнышек на солнечном месте под листвой деревьев. И кожу не обожжет, и ультрафиолета достаточно.
Здесь главное - не переборщить. Длительная инсоляция для организма крайне неблагоприятна. В жаркую погоду не забывайте про питьевой режим и головной убор.
Важно! При загаре в солярии витамин Д не образуется!
Второе правило - пища, содержащая витамин Д. Нижеперечисленные продукты должны входит в рацион питания, но не составлять его основу. Помните, что витамин Д - жирорастворимый, многие продукты с его содержанием - жирные и высококалорийные. Соблюдайте умеренность. Достаточным будет прием одного продукта из списка в неделю.
Продукты с высоким содержанием витамина Д
Лосось ( в диком лососе - содержание витамина выше)
Жирная рыба ( сельдь, сом, сардина, макрель)
Печень трески
Икра
Желток яйца
Сыр
Кукурузное масло
Водоросли
Крапива
Молочные продукты ( не обезжиренные)
Сливочное масло
Говяжья печень
Дрожжи
Цельнозерновой хлеб
Авокадо
Грибы ( шампиньоны, лисички)
