Сайт детского кардиолога
Блокады сердца
Блокады сердца - это нарушение проведения электрического импульса на каком-либо участке проводящей системы сердца.
! Блокада сердца - диагноз исключительно электрокардиографический, то есть достоверно определить наличие блокады можно только по результатам электрокардиографии (ЭКГ). Блокаду можно только заподозрить при осмотре пациента.
Прежде чем рассмотреть виды блокад, необходимо рассмотреть, как осуществляется нормальное проведение электрического импульса по сердцу.
Для того, чтобы сердце сокращалось, необходим электрический импульс.
В норме генератором электрического импульса является синусовый узел, располагающийся в зоне правого предсердия. Далее импульс распространяется по всему сердцу в строгой последовательности. Вначале - на правое, затем на левое предсердие, затем - проходит АВ узел на границе предсердий и желудочков, затем - переходит на левый и правый желудочки сердца по правой и левой ножке пучка Гиса.
Нарушение проведения может быть на любом участке. В зависимости от этого разделяют следующие виды блокад:
Синоатриальная блокада - между синусовым узлом и предсердиями.
Атриовентрикулярная (АВ) блокада - между предсердиями и желудочками, бывает 3 степеней - I, II и III степени
Внутрижелудочковая блокада - блокада правой и левой ножек пучка Гиса.
Степень блокады может быть различной - от частичного до полного прекращения проведения.
Блокады могут возникать в нескольких участках проводящей системы одновременно.
Если импульс из главного генератора - синусового узла - не проводится на нижележащие отделы, то его роль берут на себя генераторы второго (АВ узел) и третьего порядка (желудочки), и основной синусовый ритм меняется на ритм из АВ узла (узловой) или на ритм из желудочков ( желудочковый).
Блокады сердца могут быть врожденными (аномалии развития проводящей системы) и приобретенными.
Врожденные аномалии развития проводящей системы могут сопутствовать порокам сердца, приобретенные - быть следствием
поражения миокарда (интоксикация, ишемия, воспаление) , сопутствовать различным системным заболеваниям, электролитным и гормональным нарушениям (астено-вегетативные нарушения, заболевания щитовидной железы и др), а также возникать как побочный эффект приема некоторых лекарств.
Блокады сердца у детей и подростков встречаются довольно часто. Далеко не все из них требуют наблюдения и лечения.
Наиболее часто на детских кардиограммах фиксируется неполная блокада правой ножки пучка Гиса. При отсутствии органической патологии сердца (то есть при нормальной эхокардиограмме) и сопуствующих заболевания этот вид блокады не требует никаких действий со стороны врача и родителей. Физическая активность не ограничивается, разрешены занятия всеми видами спорта.
Остальные виды блокад рассмотрим ниже.
Синоатриальная блокада (СА блокада)
При этом виде блокады замедляется или прерывается проведение импульса от синусового узла к предсердиям. Блокада может быть непостоянной, фиксироваться время от времени, поэтому лучше всего диагностику СА блокады проводить при помощи суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.
СА блокада I степени не фиксируется на обычном ЭКГ ( в том числе и при суточном мониторировании ЭКГ).
СА блокада II степени характеризуется постепенным замедлением проведения от одного удара сердца к другому, пока один удар не выпадает из ритма (пропуск или выпадение сердечного сокращения). Клинические симптомы чаще всего отсутствуют.
СА блокада III степени характеризуется выпадением одного удара без предшествующего замеделения проведении импульса. Эта степень блокады чаще всего сопровождается симптомами: брадикардией, обмороками, головокружениями.
! СА блокада требует обязательной консультации детского кардиолога с последующим обследованием.
На период обследования физическая активность ограничивается, приостанавливаются занятия спортом.
Лечение СА блокады может быть медикаментозным, в отдельных случаях возникает необходимость в хирургическом лечении - имплантации кардиостимулятора.
Атриовентрикулярная блокада (АВ блокада)
При этом виде блокады нарушается проведение импульса от предсердий к желудочкам. В зависимости от тяжести этого нарушения выделяют 3 степени АВ блокады.
АВ блокада I степени
При этом виде блокады удлиняется время проведения импульса к желудочкам. На ЭКГ фиксируется удлинение интервала PQ сверх возрастной нормы. АВ блокада может регистрироваться постоянно или время от времени ( транзиторная или преходящая блокада).
Если АВ блокада 1 ст зафиксирована впервые, обязательным является выполнение эхокардиографического исследования сердца.
При отсутствии органической патологии сердца этот вид блокады не имеет самостоятельного значения. Лечение не требуется. Физическая активность не ограничивается, разрешены занятия всеми видами спорта.
Необходим ЭКГ контроль в динамике (ЭКГ 1 раз в 12 мес).
АВ блокада II степени тип I
При этом виде блокады на ЭКГ фиксируется постепенное удлинение интервала PQ вплоть до полного выпадения одного из ударов сердца.
Блокада этого типа часто встречается у здоровых детей, а также у спортсменов (в связи с вагусной активацией).
При отсутствии органической патологии сердца этот вид блокады не имеет самостоятельного значения. Лечения не требуется. Физическая активность не ограничивается, разрешены занятия всеми видами спорта.
Необходим контроль ЭКГ в динамике ( 1 раз в 12 мес)
АВ блокада II степени тип II
При этом виде блокады отмечаются выпадения ударов сердца (пропуски ударов) с определенной периодичностью (каждый второй, каждый третий и т.д.). Выпадения обозначают цифрами 2:1, 3:1 и т.д.
Для этого типа блокады часто характерна клиническая симптоматика: брадикардия, обмороки и т.д.
! Выявление этого типа блокады требует обязательной консультации детского кардиолога и дополнительного обследования.
На период обследования физическая активность ограничивается, приостанавливаются занятия спортом.
При сохранении эпизодов блокады ребенок должен находится на диспансерном учете детского кардиолога.
Лечение этого типа блокады в отдельных случаях может быть и хирургическое - имплантация кардиостимулятора (искусственного водителя ритма сердца).
АВ блокада III степени (полная поперечная блокада)
При этом типе блокады электрическая связь между предсердиями и желудочками полностью прерывается.
Предсердия сокращаются в своем ритме, желудочки- в своем.
Ритм желудочков намного реже, чем предсердий, но именно он определяет частоту сердечных сокращений.
Поэтому при полной блокаде ЧСС всегда будет низкой (брадикардия).
В связи с этим заподозрить полную блокаду можно при обычном подсчете частоты сердечных сокращений - она будет значительно ниже возрастной нормы.
Этот вид блокады может быть врожденным и приобретенным.
Врожденная полная АВ блокада имеет лучший прогноз, чем приобретенная.
Проблема чаще всего состоит в том, что при этой блокаде во время физической нагрузки не происходит должного учащения ЧСС . Поэтому при физической активности или занятиях спортом у детей может возникать усталость и утомляемость, а также эпизоды предобморочных состояний и обмороки. Для бытовых неинтенсивных физических нагрузок чаще всего этот вид блокады не помеха.
Ребенок с врожденной полной АВ блокадой должен находиться на диспансерном учете детского кардиолога с регулярными обследованиями. Необходима также регулярная консультация аритмолога, кардиохируруга для своевременного решения вопроса об имплантации кардиостимулятора.
Вопрос о возможности занятий спортом решается индивидуально. При хорошей переносимости физических нагрузок, отсутствии признаков сердечной недостаточности и структурных изменений сердца разрешаются занятия всеми видами спорта.
Если нагрузки плохо переносятся ребенком, возникают обмороки или другие аритмии на фоне полной блокады, необходимо ставить вопрос об имплантации кардиостимулятора.
По-другому дело обстоит с приобретенной полной АВ блокадой.
Начнем с того, что ее выявление на ЭКГ служит однозначным срочным показанием для консультации детского кардиолога и дополнительного обследования (возможно даже срочная госпитализация при значительной брадикардии).
Часто приобретенная АВ блокада возникает при интоксикациях ( в том числе и лекарственными препаратами!), острых воспалительных заболеваниях, ухудшении течения пороков сердца и т.д.
После выявления причин возникновения этой блокады решается вопрос о виде лечения. Возможно медикаментозное лечение (с предварительным устранением факторов, вызвавших блокаду или лечения основного заболевания). При неэффективности или невозможности медикаментозного лечения показана имплантация кардиостимулятора (искусственного водителя ритма сердца).
Ребенок с приобретенной полной АВ блокадой должен находится на диспансерном учете детского кардиолога, вне зависимости от вида лечения.
Проводится регулярный контроль ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиография и другие исследования при необходимости.
Рекомендации и прогноз зависят от способа лечения.
На период медикаментозного лечения запрещены физические нагрузки и занятия спортом, до нормализации ЭКГ и прекращения лечения.
Далее проводится контрольное обследование и решается вопрос о физических нагрузках.
Рекомендации для пациентов после имплантации кардиостимулятора читайте в соответствующей статье на сайте ("Кардиостимулятор").
Блокада правой ножки пучка Гиса
О неполной блокаде правой ножки пучка Гиса написано в начале статьи.
Полная блокада правой ножки пучка Гиса может быть признаком заболевания сердца. Ее выявление на ЭКГ является основанием для консультации детского кардиолога и дальнейшего обследования. Если в результате обследования патологических изменений не выявлено,
рекомендуется регулярный контроль (ЭКГ ,ЭХОКГ, другие исследования при необходимости, 1 раз в 12 мес). Физическая активность не ограничивается, разрешены занятия всеми видами спорта.
Блокада левой ножки пучка Гиса
Этот вид блокады регистрируется значительно реже, чем предыдущий.
Блокада левой ножки пучка Гиса может быть признаком заболевания сердца, поэтому необходима консультация детского кардиолога и дальнейшее обследование ребенка. Если при обследовании патологические изменения не выявлены, то рекомендуется регулярный контроль ( ЭКГ,ЭХОКГ и другие исследования при необходимости, 1 раз в 12 мес). Физическая активность не ограничивается, разрешены занятия всеми видами спорта.
Детям с редкой ЖЭС и отсутствием сопутствующих заболеваний разрешены занятия всеми видами спорта, физическая активность не ограничивается.
При наличии частой ЖЭС и гемодинамических нарушениях занятия спортом не разрешаются, физическая активность ограничивается на уровне бытовой.
В период медикаментозного лечения ЖЭС занятия спортом не разрешаются.
После проведения операции РЧА выполняется ряд контрольных исследований. При отсутствии данных за рецидив заболевания разрешаются занятия всеми видами спорта, физическая активность и занятия физкультурой в школе и детском саду не ограничиваются.
