Сайт детского    кардиолога

                                             Анкета пациента

 

 

Распечатайте и заполните перед посещением врача.

 

Жалобы ребенка:

(какие, когда возникли)

Жалобы родителей:

(какие, когда возникли)

 

Как ребенок относится к посещению и осмотру врача: негативно, позитивно

 

Повышение температуры тела без причины: да, нет. Если да, то до каких цифр, когда возникало, сколько длилось, как прошло, какие лекарства давали

 

 Характер питания: регулярно, нерегулярно

Пищевые предпочтения ( соленая, острая, сладкая пища)

Жажда ( много и часто  пьет)

 

Вредные привычки ребенка: курение, употребление алкоголя, употребление энергетические напитки

 

Наследственность: какие заболевания есть у членов семьи

мама

папа

бабушки, дедушки

братья, сестры

Случаи внезапной смерти в семье: да, нет 

 

Аллергические реакции

пищевые

на лекарства

Другие

 

Хронические заболевания у ребенка

Кем  и где наблюдается, с какого времени

 

Травмы:

когда, какая травма

 

Хирургические операции:

когда, какие

 

Госпитализации:

когда, по какому поводу

 

Вакцинация: по декретированному графику, по индивидуальному графику, не прививается

 

Инфекционные заболевания: частота ОРВИ в год, другие инфекции когда, какие

 

Лекарства ( включая витамины, антиаллергические лекарства, пищевые добавки, капли в нос и т.д.):

принимает постоянно:

(название,когда начал принимать, доза на сегодняшний день)

 

какие лекарства принимал ребенок в течение 2 последних недель до визита:

 

какие лекарства принимал ребенок в течение суток до визита:

 

 

Физические нагрузки регулярно, не регулярно

как переносит физические нагрузки 

 

Занятия спортом:

  вид спорта, когда начал, частота тренировок, длительность, как переносит тренировки